欺诈骗保问题排查整治工作方案

为深入贯彻习近平总书记关于医保基金监管工作重要指示精神，全面落实省、市医疗保障局关于强化基金监管，全面排查整治定点医疗机构欺诈骗保行为的文件要求，切实维护医保基金安全，经局领导班子同意，制定本实施方案。

一、总体要求

针对开展定点医疗机构专项治理“回头看”发现的问题，以廊坊市中医医院骗保案为鉴，举一反三，重拳出击，健全机制，堵塞漏洞，以零容忍的态度严查重处欺诈骗保行为，确保医保基金安全、高效、合理使用，增强人民群众获得感、幸福感和安全感。

二、范围及内容

(一)排查范围

全县各级医保定点医疗机构和医保经办机构。

(二)排查内容

2020年1月1日至12月31日纳入基本医疗保险基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用。

1.重视程度不够责任落实不到位。是否存在对开展打击欺诈骗保维护基金安全思想认识不到位，存在畏难情绪问题；
是否存在重部署轻落实，敷衍塞责,压力传导不到位，责任压得不实问题；
存量问题清零后是否出现反弹。

2.编造虚假病人骗取医保基金。是否存在挂床住院、冒名顶替、编造诊疗项目、伪造医疗文书、虚构医疗服务等骗取医保基金行为；
是否存在冒用死亡、服刑等人员名义骗取医保基金行为。

3.编造假病情骗取医保基金。是否存在虚记、多记或串换药品、医用耗材、诊疗项目等方式骗取医保基金行为；
是否存在违反诊疗规范、用药指南和临床路径规定，过度治疗、过度用药等骗取医保基金行为。

4.伪造假票据骗取医保基金。是否存在伪造、变造进销存等票据骗取医保基金行为；
是否存在持同一异地就医票据重复报销骗取医保基金行为。

5.医疗机构内外勾结骗取医保基金。是否存在利用门诊慢性病、特殊疾病等待遇条件,开具超常规处方骗取医保基金行为；
是否存在将应由个人负担的医疗费用记入医保基金支付范围骗取医保基金行为。

6.提供虚假材料骗取门特病等待遇资格。是否存在通过假病历、假诊断等证明材料骗取门诊慢性病、门诊特殊疾病等待遇行为;是否存在审核把关不严，违规认定门诊慢性病、门诊特殊疾病待遇资格行为。

三、时间安排及方法步骤

(一)自查自纠阶段(2月1日一2月28日)。全县各级定点医疗机构对医保基金使用情况进行全面自查，对发现的问题立行立改，并将整改情况汇报县医疗保障局工作专班。医保经办机构、定点医疗机构对认定的门诊慢性病、门诊特殊疾病待遇资格进行全面核查,对不符合认定标准的取消相关资格，核查情况报县医疗保障局工作专班。

(二)全面检查阶段(3月1日一6月30日)。县医疗保障局工作专班逐条对照排查整治内容，通过智能审核、数据筛查、现场检查、病例审查、走访调查、突击检查等全面排查辖区内定点医疗机构存在的欺诈骗保问题，实现排查整治全覆盖无死角。发布征集欺诈骗保线索公告，公布举报电话、邮箱、微信公众号等,鼓励社会各界积极主动举报欺诈骗保行为。

(三)总结报告阶段(7月1日一7月15日)。从3月份开始，县医疗保障局工作专班对排查整治工作每半月调度一次，各定点医疗机构、医保中心每月1日、16日将排查治理进展情况以书面形式报县医疗保障局工作专班，如遇重大情况随时报告。7月5日前，县医疗保障局工作专班形成工作总结，报送市医疗保障局。

四、强化责任

(一)成立专班。县医疗保障局成立工作专班，局主要负责同志任组长，分管负责同志任副组长，专班办公室设在稽查股，统一调度指导排查整治工作。各定点医疗机构也要建立相应工作机制，坚持问题导向，细化整治举措，聚焦整治重点，建立工作台账，切实提升全面排查整治工作成效。

(二)严厉惩戒。经查实定点医疗机构存在欺诈骗保行为的，由医疗保障部门责令退回医保基金，并处骗取金额2倍以上5倍以下罚款，暂停医保定点服务或解除服务协议;涉及医务人员的违规线索，移交卫生健康部门处理;涉嫌犯罪的，移交司法机关处理;对有关责任人员，移交纪检监察机关追责问责。

(三)公开曝光。充分发挥社会监督员作用，举报投诉一经查实，要及时、足额兑现奖励资金。对排查整治发现的典型案例，要发现一起，曝光一起，强化震慑作用，营造社会公众积极参与基金监管的良好氛围。

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